애물단지 '민영의료보험'

가만히 생각해 보니, 보험료를 내는 가입자와 가입자를 진료하는 의료계 사이에 왜 '영리보험회사'가 있어야 하는지 이해할 수가 없다.

국민건강보험이란 전 국민 의료보장을 위한 '보험자'가 있고, '보험자' 한 곳에서 의료비 100%에 해당되는 '보험료'를 가입자에게 다 받으면 '전 국민 완전의료보장'이 되는데, 뭐하려고 '보험자'를 둔 군데로 나눠서 '보험료'를 내게 하는지 이해할 수 없다.

국민건강보험의 '보험료'의 '용도'는 2007년 기준 95.8%가 의료기관에 줄 '의료비'였다. 생명보험사가 받은 보험료 중 '사망(즉사가 아니라면 의료기관에서 사망에 이르게 된다면 국민건강보험에서 지급해 주는 의료비를 제외한 나머지 의료비는 영리보험사에서 지급 받을 사망보험금의 일부로 의료기관에 환자 부담 의료비를 지급할 수 있다)이나 후유장해(후유장해 진단을 받기 전까지 의료비가 발생되므로 후유장해보험금의 일부도 의료기관에 지급할 의료비로 쓰일 수 있다), 일부 질병 진단자금, 입원비, 수술비 등'의 '용도'로 지급된 것은 그 해에 가입자가 낸 보험료 기준 8.9%에 불과했다.

8.9%를 제외한 나머지 보험료는 '영리보험회사 주주의 이윤극대화를 위한 사업비와 적립보험료(영리보험사는 적립용 보험료는 만기환급금 등으로 가입자에게 돌려준다고 하지만 차라리 돌려주지 않더라도 내지 않는 것이 가입자에게는 더 유리하다)'임을 단호하게 말할 수 있다.

'환자본인부담 의료비'는 진료가 끝남과 동시에 환자 혼자서 다 부담해야 하는 것을 '영리보험사가 판매하는 실손의료비 보험'을 가입한 경우라면 진료 받기 전에 '환자본인부담 의료비'에 해당되는 '보험료' 뿐만이 아니라 영리보험사 주주의 이익을 더해 사업비와 적립보험료를 영리보험사에 미리 내야 한다는 것은 아무리 생각해도 비경제적이다.

영리보험사는 실손의료비 보험에 대해서 본인부담 의료비'에 해당되는 '보험료'만 내게 하는 것도 아니다. '환자본인부담 의료비'에도 '영리보험사 주주의 이익'은 더해져 있다.

더 큰 문제는 1년간의 결산년도 해당 분만큼 '의료비에 해당되는 보험료'만 낼 수 있게 가입할 수 없다는 점이다. ‘가입 나이로부터 보험기간이 언제 끝나게 되어 있는가’에 따라서 1년 동안 받을 수 있는 ‘보험금 지급 조건’은 같아도 보험료 차이는 천차만별이다.

게다가 실손의료비 보험만 있으면 병원비 걱정 없다 광고하는데, 그렇지 않다.

국민건강보험처럼 국민건강보험 가입자의 자격만 있으면 '돈 없어도 국민건강보험에서 지급될 보험금'은 걱정은 붙들어 매도된다. 이미 국민건강보험공단과 의료기관이 '선 정산'을 해 두었기 때문이다.

그러나 '본인부담 의료비'는 일단 이에 해당되는 '병원비'부터 마련해야 한다. 만약 환자본인부담 의료비를 의료기관에 내지 못하면 '의료비 영수증'을 발급 받을 수 없어 영리보험사에 보험금 청구 자격도 갖지 못하게 될 일이기 때문이다.

어렵게 '의료비 영수증'을 발급 받아 영리보험사에 제출했다고 국민건강보험처럼 무조건 보험금이 지급될지는 의료비 영수증이 영리보험사에 접수된 이후 영리보험사의 판단을 기다려 봐야 알 일이다.

이때부터 '병원비'을 받을 수 있을지 말지가 가려지기 위한 '출발선'이 되는 것으로 '가입만 하면 무조건 보장될 것‘처럼 광고하는 것에 현혹되지 말아야 할 이유다.

즉, '영리보험' 들었다고 해서 자기부담 의료비 걱정을 뚝 끊을 수 없기에 '영리보험 무용지물론'이 나오고 있는 것이다.

'의료비'를 '선불'로 내게 하는 '보험'을 이용하는 이유는 딱 한 가지다. 혼자서 부담해야 할 의료비를 보험 가입자들 간에 십시일반 나눠서 부담하게 할 목적 때문이다.

그런데 그 보험을 어디에서 관리 하는가에 따라서 공공보험인 국민건강보험은 무조건 정해진 보험금을 '선 부담' 해 주는데, 영리보험은 영리보험사 주주의 이익에 따라서 가입자들에게 보험료만 '선 부담'하게 하고 가입자 중 일부가 받아갈 '보험금'은 그 때 그때 다르기에 영리보험사의 횡포가 자리 잡고 있는 것이다.

'공공보험'은 '저수가'를 부담하고 '영리보험'은 '고수가'를 부담하는 것으로 나눠 가입하도록 해야 한다는 일부의 주장도 어이없는 것이다. '고수가'에 더해 내야 할 영리보험사 주주의 '이윤'이 '고수가 의료비'에 해당되는 보험료보다 훨씬 많다는 사실을 간과했기 때문이다.

이유 불문하고 보험 가입자들 간에 ‘보험금(의료비)’에 해당되는 보험료를 나눠 부담하는 것은 한 보험자에 몰아내는 것이 더 경제적이다. 보험료를 관리하는 곳이 공공보험이 아니라고 보험료를 내고도 보험금을 받을 때마다 받을 수도 있고 못 받을 수도 있는 '영리보험'을 가입하게 것은 이제는 멈춰야 할 일이다.

환자의 생명 값이 영리보험사 주주의 이윤 보장을 위해 쓰일 일은 아닌 것이다. 간혹 보험 가입자들에게 실손의료비 보험을 국민건강보험에서 '흡수'하게 된다면 영리보험사 종사자의 생존권은 어떻게 해야 하나를 묻는데, ‘실손의료비 보험’에 대한 ‘보험료’가 과연 얼마나 되는지 통계부터 내 놓고 얘기하자.

‘실손의료비 보험’ 판매 중단이 영리보험사 종사자의 생존권에 얼마나 큰 파장이 미치는지 '검증'부터 하자는 얘기다.

또한 ‘영리보험사 종사자의 생존권’을 내세우고 있지만, 사실은 '영리보험사 주주의 이윤 보장'이 숨겨져 있다는 것도 드러내 놓고 얘기하자. 영리보험사 주주가 종사자의 생존권을 존중한다면, 영리보험사의 횡포는 진작에 줄어들었어야 옳다. 그러나 그들의 생존권은 영리보험사 주주의 맘먹기에 따라서 언제든 길바닥에 내던질 처지라는 사실도 간과하지 말아야 한다. 실손의료비 보험 판매가 영리보험사 종사자의 생존권을 좌지우지할 정도는 아니라는 것이다.

아무리 생각해도 '영리보험사 주주의 이윤 보장'을 위해 영리보험사에 '실손의료비 보험'을 가입해야 할 필요는 없다고 생각한다. 영리보험사에 낼 보험료의 일부만 국민건강보험으로 내면 의료비 100%를 완벽하게 받을 수 있는데, 왜 이를 못하게 막는지 정부는 '진실'을 말해야 한다.

국민건강보험에서 정한 보험료만 내도록 강제되어 있는 '법'을 풀어 달라. 국민건강보험법에 의한 규제는 '보험금(의료비)'을 국민건강보험으로 못 받게 가로막고 있는 것이나 다름없다.

보험료 부담 때문에 국민이 싫어할 것이라는 '선입견'은 이제 그만 버려야 할 것이다. 영리보험사에 낼 보험료 중 극히 일부만 국민건강보험료로 내는 것으로 '보험자'를 바꾸자는 것인데 마다할 국민이 어디 있겠는가?

영리보험 가입자를 상대로 단물만 쪽쪽 빨아대는 영리보험사 주주에게 보험 가입자들이 더 이상 재물이 되게 해서는 않 될 일이다.

아래 사례는 1997년 10월에 가입한 H손해보험사의 상해보험 가입자 사례이다. ‘담보명’이 ‘의료비담보특약’으로 되어 있는데, ‘보험금(의료비) 발생원인’이 ‘상해’만 해당되는지, ‘질병’도 해당되는지 담보 명칭으로는 구분이 가지 않는다. 다만 ‘상품명’이 ‘상해보험’이므로 ‘상해의료비담보특약’으로 짐작이 간다.

만약, ‘상해’가 원인이 되어 진료를 받았다면, 국민건강보험에서 지급해주는 ‘의료비’를 제외한 나머지만 지급하는 조건이 아니라 ‘최고 보장 한도’를 정해 놓고 그 한도 이내에서 발생된 의료비 전액을 지급하는 조건이었을 것으로 짐작된다.

그러나 최근에 판매하고 있는 ‘상해의료실비’는 국민건강보험에서 지급되는 의료비를 차감하고 나머지 본인부담의료비만 지급한다. 국민건강보험부담 의료비를 차감하느냐 차감하지 않느냐는 가입자가 가입한 ‘시점’이 언제인지, ‘보장조건’은 무엇인지 확인해 봐야 한다.

최근 판매한 ‘민영의료보험’의 보험료 예시(20세 남자, 80세 만기 20년 납입, 최고 보장 한도 1천만원, 상해1급)를 보면 ‘상해의료실비’특약 보험료는 다달이 1만2천270원을 내야 한다. 실제로 해당 보험사에 보험료 분해 요청을 해 보지 않아 확인이 되지 않지만, 이를 아래 [표1]처럼 ‘보험료 분해’를 해 본다면, 전체 보험료 중 ‘상해의료실비’가 차지하는 ‘비율’이 드러난다. 이 사례는 다른 보장 조건과 함께 가입하여 다달이 7만9000원을 내는 것으로 설계해 본 것으로 다달이 내야할 보험료 기준 ‘상해의료실비 보험료’는 15.5%에 해당된다. 이를 다시 [표1]처럼 보험료 구성 비율을 같게 하여 구분한다면 ‘해당월위험보험료 3천583원(상해의료실비 1만2천270원 기준 이하 동일, 29.2%), 예정신계약비 1천6원(8.2%), 예정유지비 368원(3.0%), 예정수금비 245원(2.0%), 저축보험료 8천172원(66.6%)’이다.

[표1] 영리보험 보험료 구성

담보명		예정사업비				보험료
		신계약비	유지비	수금비	소계	위험	저축	납입
①	사망후유장애	365	141	94	600	1,000	3,100	4,700
②	임시생활비	170	78	52	300	500	1,800	2,600
③	의료비담보특약	648	237	158	1,043	1,596	5,268	7,907
④	본인사망보험금특약	680	312	208	1,200	2,000	7,200	10,400
⑤	본인쾌유자금특약	110	54	36	200	400	1,200	1,800
⑥	특정여가활동중사망특약	150	30	20	200	200	600	1,000
⑦	5대상해시사고특약	75	15	10	100	100	300	500
⑧	VIP담보특약	1,686	1,000	314	3,000	2,500	10,200	15,700
합 계		3,884	1,867	892	6,643	8,296	29,668	44,607

* 출처: H손해보험사, 보디가드상해보험, 1997년10월 가입.

- 보험증권이 하나라 하나의 보험만 가입한 것이 아님. 사례의 경우에도 증권번호는 하나로 ①~⑧까지 8가지 종류의 보험을 가입한 것이며, 각 보험 종류별로 제시된 ‘보장 조건’을 세 보면 보험금의 지급 사유(보장 종류)는 더 많은 가지수로 분류될 수 있음.

- 가입자가 납입해야 하는 납입보험료(44,607원) 중 ‘실손의료비 보험’으로 계산된 납입보험료(7,907원)는 17.7%에 불과함. 또한 실손의료비 보험료(7,907원) 기준 ‘해당월위험보험료(1,596원)’는 20.2%에 불과함. 실손의료비 보험료 기준 해당월위험보험료(1,596원)는 월 납입보험료(44,607원) 기준 3.6%에 불과함.

- 영리보험사의 1년 수입은 납입보험료(자료 기준 44,607원)를 낸 가입자 전체이지만, 의료기관의 1년 수입은 영리보험사의 납입보험료 기준 17.7%에 해당되는 ‘의료비담보특약 보험료(7,907원) 중에서 1,596원(납입보험료 기준 3.6%)에 불과함.

- 실손의료비 중 해당월위험보험료 전액을 실손의료비를 받을 가입자에게 지급하는 것이 아니기 때문에 ‘의료기관의 의료비 수입’은 ‘해당월위험보험료보다 낮을 것’임.

‘손해보험사’에 가입한 보험이 있다면, 상기와 같은 형식으로 ‘보험료 분해’를 요구해서 확인해 보자. 받은 자료를 확인해 보고 ‘실손의료비 보험(입원의료비, 통원의료비, 질병입원의료비, 질병통원의료비, 상해입원의료비, 상해통원의료비, 상해의료실비는 각각의 담보명이다)’에 대한 보험료가 다달이 내는 보험료 기준 얼마나 되는지 확인해 보자. 그리고 ‘해당월위험보험료와 예정신계약비, 예정유지비, 예정수금비, 순 보험료(위험, 저축보험료 구분)’로 구분했을 때의 ‘실손의료비 보험’에 대한 ‘해당월위험보험료’는 다달이 내는 보험료 기준 얼마나 되는지 확인해 보자.

추가로 ‘예정신계약비’는 ‘월별’ 뿐만이 아니라 몇 년간 내야 하는지, ‘총예정신계약비’를 요구하자. ‘총예정신계약비’는 ‘얼마동안 이연 상각’을 하는 것인지, 그 금액을 재계산해서 알려달라고 요구하자. 위의 사례는 이 부분은 빠져 있다.

만약 보험회사가 답변을 거부하면, 거부 사유와 ‘근거 법 규정’을 문서화해서 대표이사 직인을 찍어 보내 달라고 요구하자. 현재 ‘해약환급금 계산 내역서’를 보내 온 경우라면 재차 다시 요청하자. ‘보험료 분해’는 ‘해약환급금 계산 내역서’와는 전혀 다른 내용이기 때문이다.

꼭 ‘의료비 실비보험’만 해당되는 자료가 아니라 다른 보험 상품도 마찬가지 형식으로 답변서를 요구하자. 보험사의 거부 답변서는 어떻게 활용할 것인지에 대해서는 추후 다시 알려 드리겠다.

2009. 4. 5. (일) 보험소비자협회 김미숙